Vom Pflegeinformations- zum interdisziplinären Dokumentationssystem

Wie kann im Klinikalltag sichergestellt werden, dass der Patient das korrekte Medikament in der verordneten Dosis und zum richtigen Zeitpunkt bekommt, insbesondere, wenn verschiedene Berufsgruppen an der Behandlung beteiligt sind? Die Frage, wie Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) im komplexen Pflegealltag gewährleistet werden kann, beschäftigt derzeit viele Pflegeeinrichtungen. Davon, dass dies nicht über eine papierbasierte Dokumentation erfolgen kann, ist Maria Jung, Pflegedienstleiterin im Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, überzeugt:

„Wir arbeiten mit einem digitalen, interdisziplinären Dokumentationssystem. Dort wird die Medikationsanordnung wie alle anderen Leistungen auch direkt und nachvollziehbar erfasst, egal ob durch den Arzt, einen Therapeuten oder die Pflegekraft.“

Die eingesetzte Patientendokumentationssoftware apenio® der apenio GmbH & Co. KG leistet umfassende Unterstützung im Rahmen der Arzneimitteltherapiesicherheit.

„Über hinterlegte Warnhinweise wird der Veranlasser etwa auf Doppelverordnungen und Wechselwirkungen aufmerksam gemacht. Auch bei der Gabe von Betäubungsmitteln in der Substitutionstherapie von Drogenabhängigen wird so verfahren“

erläutert Jung.

Das tief integrierte Expertensystem für Medikation AiDKlinik® stellt hierfür aufbereitete Markt- und Wissensdaten zur Verfügung (beispielsweise aus der Gelben Liste) und hält apenio® so stets auf dem aktuellen Stand. Medikamente der Hausliste sind entsprechend gekennzeichnet und werden automatisch eingepflegt. Die Übersicht und Kontrolle aller Medikamentenbestände auf der Station wird dadurch für die Einrichtung vereinfacht.

Besserer Austausch in der täglichen Arbeit

Gestartet ist apenio® im Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe im April 2011 klassisch als System für die Pflegeplanung und -dokumentation. Auslöser war die Einführung der Bezugspflege in der nach den Grundsätzen der anthroposophischen Medizin arbeitenden Einrichtung. Diese Art der Pflege bedingt, dass eine Pflegekraft während des gesamten Aufenthalts für einen Patienten verantwortlich ist.

„Um hier die adäquate Betreuung und Versorgung zu gewährleisten, benötigten wir eine EDV-basierte Pflegedokumentation. Erst eine detaillierte Pflegeplanung ermöglicht die Etablierung eines guten Pflegeprozesses.“

stellt Jung heraus. Diese differenzierte Planung kann nach Meinung von Jung nicht auf Papier erfolgen, da dies viel zu aufwendig wäre.

Mit dem interdisziplinären Dokumentationssystem ist gewährleistet, dass jeder, der berechtigt ist, jederzeit Zugriff auf die Informationen hat – gänzlich unabhängig von der Verfügbarkeit einer Papierakte.

Die Zugriffsrechte sind dediziert in apenio® hinterlegt, so dass dem Datenschutz genüge getan wird. Ebenfalls definiert sind die Rechte der einzelnen Berufsgruppen: Wer darf Anordnungen treffen? Wer darf einen Pflegeplan erstellen? Wer darf Änderungen vornehmen, wer nur lesen?

Auch Dr. Roland Zerm, Oberarzt der Diabetologie im Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, schätzt apenio® als berufsgruppenübergreifende Arbeitsplattform, die die klassische handschriftlich geführte Kurve abgelöst hat.

„Die mussten wir früher häufig mit hohem Aufwand suchen, sie war selten da, wo sie gebraucht wurde. Heute stehen die Informationen allen an der Patientenversorgung Beteiligten jederzeit zur Verfügung, egal ob im Stationszimmer, im Therapieraum oder bei der Visite.“

weiß der Internist.

Mehr als nur Pflegeplanung und -dokumentation

Deshalb hat sich apenio® auch recht schnell von einem System der Pflege zu einem interdisziplinären Dokumentations- und Kommunikationssystem entwickelt, wie Jung beschreibt:

„Erst in der täglichen Arbeit haben wir die Möglichkeiten gesehen, die uns die Software tatsächlich bietet. Sie spiegelt unseren Therapieansatz sehr gut wider: Die anthroposophische Medizin verlangt nach einer engen Zusammenarbeit aller an der Patientenversorgung Beteiligter.“

Als erste Abteilung hat das die Psychosomatik erkannt. „Dort ist die Zusammenarbeit besonders wichtig und die Pflege auch Co-Therapie“, führt die Pflegedienstleiterin aus. Heute wird apenio® ebenfalls in der Palliativmedizin, der Schmerztherapie und der Gynäkologie eingesetzt, die Onkologie wird folgen.

War es schwer, Ärzteschaft und Pflege davon zu überzeugen, mit einem System zu arbeiten?

„Nein, große Überzeugungsarbeit mussten wir nicht leisten. Alle haben erkannt, dass es die Zusammenarbeit vereinfacht und damit auch direkt den Patienten zugutekommt.“

stellt Dr. Zerm fest. Er verdeutlicht die vereinfachte Kommunikation an einem Beispiel: Will der Arzt wissen, wie eine verordnete Therapie oder Medikation angeschlagen hat, kann er direkt die Pflegekraft fragen, die sie durchgeführt hat – diese ist nämlich genauso wie seine Anordnung in apenio® dokumentiert.

„Im System haben alle einen kompletten Überblick über den gesamten Pflegeprozess, einschließlich Medikation, pflegerischer Leistungen, Therapien, und, und, und…“

fasst Krankenschwester Annika Briesenick ihre tägliche Erfahrung zusammen.

Umfassend informiert beim Schichtwechsel

Durch die Software wird aber nicht nur die interdisziplinäre Zusammenarbeit gestärkt und vereinfacht, auch die Übergaben werden effizienter. Basis dafür ist eine umfassende Dokumentation, die im Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe komplexer ist als in anderen Häusern.

„Bedarfsgaben in der Schmerzmedikation etwa dokumentieren wir sofort. Der Arzt kann sich dann die genauen Zeitpunkte anschauen und seine Schlüsse für die Therapie ziehen. Ist die Grundmedikation zu niedrig? Warum bekommt der Patient die Medikamente zu diesen Zeiten? Das macht das Behandlungsgeschehen transparenter. Vieles können wir in der Übergabe einfach nicht erfragen. Das System erleichtert hier die Kommunikation sehr.“

erläutert Briesenick.

Dokumentationssystem als zentrale Datendrehscheibe

Voraussetzung für nahtlose Informationsflüsse ist eine Integration von apenio® in das Krankenhaus-Informationssystem. Sobald ein Patient dort aufgenommen wird, werden seine Stammdaten und Informationen zum ersten Kontakt im Hause automatisch an apenio® übertragen. Ab diesem Zeitpunkt ist es das führende System für die Behandlung und zentrale Datendrehscheibe.

„Die Erfassung in einem System vereinfacht dann auch die Abrechnung, weil sichergestellt ist, dass alle Leistungen dokumentiert sind“

so Jung. Für das Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe betrifft dies im Besonderen die sogenannten ZE 26-Leistungen, also anthroposophisch-pflegerische Anwendungen, für die das Krankenhaus ein Zusatzentgelt erhält.

Doch der Nutzen von apenio® für die berufsgruppenübergreifende Kommunikation war nicht der einzige Schlüssel zur reibungslosen Einführung. „Es war sicherlich der wichtigste, aber nicht der einzige“, meint Maria Jung. So zählt sie beispielsweise die intuitive Benutzerführung auf, die jedem Anwender eine schnelle Einarbeitung in das System und die einfache Handhabung erlaubt. Oder das gute Beispiel, mit dem alle Führungskräfte in der Benutzung vorangegangen sind.

„Ein entscheidender Faktor war aber auch, dass wir einige Aufgaben selbst übernehmen, etwa die Benutzerverwaltung, die Erstellung von Textbausteinen und das Anpassen von Pflegeplänen. Verantwortlich dafür sind Keyuser, die im Kollegenkreis eine hohe Akzeptanz genießen“

erläutert die Pflegedienstleiterin.

Schnellere Planung und transparente Dokumentation

Annika Briesenick sieht in apenio® viele Vorteile für den täglichen Betrieb:

„Das System spart uns in der Pflege viel Zeit, sowohl bei der Planung als auch bei der Dokumentation. Durch die objektive Einschätzung der Patienten anhand definierter Skalen wird die Evaluierung vereinfacht. Auch die aktiven Hinweise auf anstehende Pflegemaßnahmen unterstützen uns im hektischen Stationsalltag. Und bei der Verlegung eines Patienten haben die übernehmenden Kollegen alle Informationen beisammen.“

Auch Dr. Zerm freut sich:

„Mir und meinen Kollegen erleichtert apenio® erheblich die Arbeit, besonders bei der Visite. Da haben wir sofort Zugriff auf alle Anordnungen und können die aktuellen Vitalparameter wie Blutdruck oder Blutzucker überprüfen. Generell wird uns der strukturierte Austausch mit den Pflegekräften und Therapeuten erleichtert. Sehr schnell war apenio® daher als Pflege-, Anordnungs- und Kommunikationswerkzeug akzeptiert.“

Anwenderbericht: Digitale Unterstützung für die ganzheitliche Patientenversorgung (pdf)